（一）
我們處在一個(gè)革命性的年代，抗癌新藥層出不窮，每天都有新消息，新變化。這兩天，美國(guó)癌癥研究協(xié)會(huì)（AACR）年會(huì)進(jìn)行得如火如荼，而今天FDA更是發(fā)出重磅消息，批準(zhǔn)了著名藥物泰瑞沙用于肺癌的一線治療！
今天這個(gè)消息讓專(zhuān)業(yè)人士紛紛刷屏，因?yàn)樗鼘?huì)革命性改變攜帶EGFR基因突變肺癌患者的治療方式！
泰瑞沙應(yīng)該是近兩年在中國(guó)知名度最高的抗癌新藥。它專(zhuān)業(yè)名字是奧希替尼（Osimertinib），中國(guó)患者更熟悉的是它以前的小名：AZD9291。這是一個(gè)治療肺癌的3代EGFR靶向藥物，由于效果好，很多人稱它是“神藥”。
泰瑞沙不是全新藥物，它早已上市：2015年11月在美國(guó)被批準(zhǔn)，2017年3月來(lái)到中國(guó)，成為有史以來(lái)進(jìn)入國(guó)內(nèi)最快的進(jìn)口抗癌新藥。
既然不是新藥，為啥今天這個(gè)新聞還能讓專(zhuān)業(yè)人士興奮呢？
因?yàn)樵诮裉熘埃┤鹕碂o(wú)論在中國(guó)還是美國(guó)，都是用于二線治療。從二線治療上升到一線治療，是個(gè)巨大的飛躍。
一線治療：患者被診斷后優(yōu)先使用的第一種治療方案。
二線治療：一線治療失敗后使用的第二種治療方案。
在以前，泰瑞沙只被推薦用于EGFR突變肺癌患者的二線治療，針對(duì)人群是對(duì)1代靶向藥物（易瑞沙，特羅凱或凱美納）耐藥，而且基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)有T790M突變的肺癌患者。泰瑞沙作為二線治療效果很好，遠(yuǎn)超化療，因此受到患者的極大追捧。
但好的抗癌新藥終極目標(biāo)，是成為一線治療！
一來(lái)這意味著藥物戰(zhàn)勝其它所有療法，而成為標(biāo)準(zhǔn)療法，地位大大提高。二來(lái)一線治療患者數(shù)量遠(yuǎn)比二線治療多，不僅意味著能幫助更多人，也代表給公司帶來(lái)更大經(jīng)濟(jì)回報(bào)。
雖然想，但絕大多數(shù)抗癌藥都沒(méi)有成為一線治療的實(shí)力。今天，泰瑞沙做到了。
泰瑞沙4月16號(hào)剛在巴西被批準(zhǔn)為一線，兩天后又在美國(guó)獲批，如果不出意外，歐洲，日本，中國(guó)接下去也會(huì)批準(zhǔn)。對(duì)于全球的EGFR突變肺癌患者，治療指南將發(fā)生明顯改變。
（二）
那泰瑞沙靠什么樣的數(shù)據(jù)成為一線療法？又有什么問(wèn)題值得患者考慮呢？
FDA的決定主要依據(jù)了去年公布的，代號(hào)為FLAURA的臨床試驗(yàn)結(jié)果。在這個(gè)五百多名患者（60%以上都是亞裔）參加的3期大型雙盲臨床試驗(yàn)中，有EGFR敏感突變的新診斷肺癌患者平均被分為兩組，一組接受目前的一線標(biāo)準(zhǔn)治療易瑞沙或特羅凱，一組接受泰瑞沙。
結(jié)果泰瑞沙完勝！
中位無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間：泰瑞沙18.9個(gè)月，標(biāo)準(zhǔn)療法10.2個(gè)月，提高了整整8.7個(gè)月。
(無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間：腫瘤疾病患者從接受治療開(kāi)始，至觀察到疾病進(jìn)展或者發(fā)生因?yàn)槿魏卧虻乃劳鲋g的這段時(shí)間。)
中位持續(xù)緩解時(shí)間：泰瑞沙17.2個(gè)月，標(biāo)準(zhǔn)療法8.5個(gè)月。
（持續(xù)緩解時(shí)間：從藥物起效（腫瘤縮小）到腫瘤開(kāi)始耐藥，再次生長(zhǎng)的時(shí)間。）
客觀緩解率：泰瑞沙80%，標(biāo)準(zhǔn)療法76%。
（客觀緩解率：腫瘤顯著縮小的患者比例。）
顯著副作用發(fā)生比例：泰瑞沙34%，標(biāo)準(zhǔn)療法45%。
（顯著副作用：對(duì)患者生活可能有一定影響，可能需要治療干預(yù)。泰瑞沙副作用和一代靶向藥類(lèi)似，主要是皮疹，腹瀉等。）
4：0！
毫無(wú)疑問(wèn)，泰瑞沙比一代靶向藥物更優(yōu)。療效更好，顯著副作用更少，整體降低了54%的疾病進(jìn)展或死亡風(fēng)險(xiǎn)！
正因?yàn)樾Ч@著，臨床試驗(yàn)的核心數(shù)據(jù)被發(fā)表在了權(quán)威的《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上。
同時(shí)，奧希替尼作為一線治療也已經(jīng)寫(xiě)入最新《2018版NCCN非小細(xì)胞肺癌指南》中。
（三）
有一個(gè)特別重要的數(shù)據(jù)我想強(qiáng)調(diào)一下，那就是無(wú)論一線，還是二線，泰瑞沙對(duì)腦轉(zhuǎn)移的患者依然有效。
這太重要了！
EGFR突變肺癌患者，疾病發(fā)展過(guò)程中一半左右都會(huì)發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，比沒(méi)有EGFR突變的患者比例高。以往，這些患者沒(méi)有什么好辦法，通常只有放療或手術(shù)的選項(xiàng)，而且很不幸的是，一代EGFR靶向藥物，絕大多數(shù)會(huì)被血腦屏障擋在外面，進(jìn)入大腦的比例很低。所以，對(duì)于發(fā)生腦轉(zhuǎn)的患者，治療效果受到了限制，影響了患者生活質(zhì)量和生存時(shí)間。
但在早期試驗(yàn)中，科學(xué)家發(fā)現(xiàn)奧希替尼可以更好地突破血腦屏障，因?yàn)閷?duì)腦轉(zhuǎn)移腫瘤也能起效！大家一直很期待大規(guī)模試驗(yàn)?zāi)茏C明它對(duì)腦轉(zhuǎn)患者的療效。
很幸運(yùn)，事實(shí)確實(shí)如此！
面對(duì)腦轉(zhuǎn)移患者，一線治療用泰瑞沙，中位無(wú)進(jìn)展生存達(dá)到了15.2個(gè)月，而1代靶向藥物是9.6個(gè)月。
作為二線治療的時(shí)候，泰瑞沙效果依然不錯(cuò)，中位無(wú)進(jìn)展生存是8.5個(gè)月，而化療組僅有4.2個(gè)月（AURA3研究）。
目前很多專(zhuān)家的共識(shí)是，如果在診斷的時(shí)候就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移，那么一開(kāi)始就使用泰瑞沙，控制腦轉(zhuǎn)移腫瘤生長(zhǎng)，是更好的選擇。
（四）
泰瑞沙獲批進(jìn)入一線治療，給EGFR突變肺癌患者提供了新的選擇。但菠蘿不認(rèn)為泰瑞沙會(huì)徹底取代其它藥物。這里面有科學(xué)上的考慮，也有經(jīng)濟(jì)上的考慮。
現(xiàn)在中國(guó)新診斷患者至少有五個(gè)EGFR靶向藥物可以選：一代的易瑞沙，特羅凱，凱美納，二代的阿法替尼，和三代的泰瑞沙。這些藥物和化療藥一起，會(huì)長(zhǎng)期共存，供大家選擇。
到底怎么選，按照什么順序用，給醫(yī)生和患者提出了新的挑戰(zhàn)。結(jié)合目前證據(jù)和患者經(jīng)濟(jì)情況等，可能的一些選擇是：
先用一代或二代，耐藥后用三代或其它藥物。
直接用三代，耐藥后用其它藥物。
直接用化療。
等等……
下一步研究的重中之重，是泰瑞沙的耐藥機(jī)制。
以往，當(dāng)用一線靶向藥物的時(shí)候，很多人會(huì)發(fā)生新的T790M突變，從而耐藥。這時(shí)候泰瑞沙作為二線藥物效果很好。但如果泰瑞沙直接用于一線治療，腫瘤不會(huì)再出現(xiàn)T790M突變，那么它的耐藥機(jī)制會(huì)是什么？大家怎么辦？
這個(gè)問(wèn)題是目前最熱門(mén)的科研方向之一。相信伴隨越來(lái)越多初診患者使用泰瑞沙，數(shù)據(jù)的積累會(huì)幫助我們盡快找到答案。
最后還有一個(gè)無(wú)法規(guī)避的問(wèn)題：可能還有人會(huì)問(wèn)，泰瑞沙能縮小腫瘤，防止進(jìn)展，但真的能讓患者活得更久么？
這塊的數(shù)據(jù)目前還在收集中，但我認(rèn)為最終的結(jié)果應(yīng)該是積極的。
一方面，從總生存率的曲線趨勢(shì)來(lái)看，應(yīng)該是的泰瑞沙和對(duì)照組已經(jīng)明顯分開(kāi)，泰瑞沙領(lǐng)先趨勢(shì)明顯。
另一方面，最近2018歐洲肺癌大會(huì)上剛公布了這次試驗(yàn)的一批新數(shù)據(jù)，包括一種新的臨床試驗(yàn)統(tǒng)計(jì)方式PFS2，關(guān)于它，大家只需要記住一點(diǎn)：PFS2被認(rèn)為能較好地預(yù)測(cè)患者總生存趨勢(shì)。
結(jié)果顯示，泰瑞沙的中位PFS2還未達(dá)到，而對(duì)照組是20個(gè)月。所以，泰瑞沙組極可能生存時(shí)間更長(zhǎng)！關(guān)于泰瑞沙在歐洲肺癌大會(huì)上公布的更多新數(shù)據(jù)，菠蘿下次會(huì)單獨(dú)詳細(xì)解讀。
作為科學(xué)家，最大的夢(mèng)想就是通過(guò)開(kāi)發(fā)和合理使用新藥，讓EGFR突變的肺癌患者活得更久，活得更好，最終，把這種腫瘤變成可控慢性病。
我們一起努力！
參考文獻(xiàn)：
Osimertinib in Untreated EGFR-Mutated Advanced Non–Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med. 2018 Jan 11;378(2):113-125.
Osimertinibor Platinum–Pemetrexed in EGFR T790M–Positive Lung Cancer. NEJM. 2016
