支架、瓣膜之后，心臟介入市場又來一個百億級風(fēng)口

以下文章來源于：動脈網(wǎng)

冠脈支架、心臟瓣膜之后，又一個百億級風(fēng)口來了。

20世紀(jì)80年代，我國引進(jìn)冠脈介入技術(shù)。經(jīng)過專家、企業(yè)、政策等方面的大力推廣和普及，PCI手術(shù)飛速增長，如今已達(dá)到每年超百萬例。基于龐大的手術(shù)量，冠脈支架市場被評估為百億級市場，且冠脈支架行業(yè)的高速發(fā)展推動了多個國內(nèi)企業(yè)上市。

2002年，法國介入心臟病學(xué)專家Alain Cribier教授完成了全球首例TAVR（經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣膜置換）手術(shù)，由此拉開了瓣膜介入治療加速發(fā)展的序幕。根據(jù)《中國心血管報告2019》，2019年，中國主動脈瓣反流患者約390萬，二尖瓣反流患者約1060萬，三尖瓣反流患者約910萬。基于龐大的患者數(shù)，瓣膜介入治療市場被認(rèn)為市場空間超百億元，且目前已有多個相關(guān)企業(yè)成功IPO。

隨著PCI手術(shù)、瓣膜介入手術(shù)的發(fā)展，國內(nèi)心血管病患者的壽命明顯延長。不過，隨著時間推移，高血壓、冠心病等心血管病患者正走向心血管病最后的戰(zhàn)場——心力衰竭階段。臨床專家、創(chuàng)新企業(yè)、投資機(jī)構(gòu)、咨詢機(jī)構(gòu)等均認(rèn)為：未來十年是心衰器械發(fā)展的黃金十年，心衰器械市場也將成為心血管病催生的下一個百億級風(fēng)口。

其中，市場研究機(jī)構(gòu)ReportLinker認(rèn)為：全球心衰創(chuàng)新治療器械市場預(yù)計將于2025年達(dá)到140億美元（約941億元人民幣）。

諸多機(jī)構(gòu)均看好心衰器械市場，一方面是因?yàn)樾乃セ颊邤?shù)量大、持續(xù)增長，且心衰的危害性強(qiáng)，患者需求迫切；另一方面是因?yàn)樾乃テ餍嫡杆侔l(fā)展，即將規(guī)?；瘧?yīng)用。

心衰，被公認(rèn)為心血管病最后的戰(zhàn)場。

根據(jù)《中國心血管健康與疾病報告2021》發(fā)布的數(shù)據(jù)，我國心血管病患者約3.3億，心衰患者約890萬。預(yù)計隨著老齡化程度加深，我國心衰的發(fā)病率將持續(xù)增長。

目前，心臟移植手術(shù)是公認(rèn)的治療終末期心衰患者的唯一有效手段。不過，心臟供體嚴(yán)重缺乏，全球每年僅開展約5000臺心臟移植手術(shù)，難以滿足大量患者的需求。同時，心衰患者中，少部分是終末期心衰患者，絕大部分為急性心衰患者。

對此，一部分企業(yè)研發(fā)出永久植入性心室輔助裝置，即人工心臟，可滿足終末期心衰患者無法進(jìn)行心臟移植或心臟供體不足時的治療需求。臨床研究數(shù)據(jù)顯示，人工心臟的臨床效果接近心臟移植的長期生存率。

另一部分企業(yè)則創(chuàng)新出臨時介入式心室輔助裝置，可通過微創(chuàng)介入的方式在短期內(nèi)幫助急性心衰患者增強(qiáng)心臟泵血功能。資料顯示，臨時介入式心室輔助裝置主要包含主動脈內(nèi)球囊反搏系統(tǒng)（IABP）、體外膜肺氧合設(shè)備（ECMO）、介入式心臟導(dǎo)管泵（pVAD）等創(chuàng)新產(chǎn)品。

其中，主動脈內(nèi)球囊反搏系統(tǒng)是一種搏動泵輔助裝置，適用于急性心肌梗死（AMI）合并嚴(yán)重心衰或心源性休克、AMI機(jī)械并發(fā)癥、難治性心絞痛、高危PCI圍術(shù)期支持、心臟移植前過渡等。

其工作原理是：將球囊置于主動脈，在心臟舒張或收縮時充氣或放氣，使心臟在舒張時提高舒張壓，增加血流灌注；在收縮時降低心臟壓力負(fù)荷，減少心肌氧耗。不過，主動脈內(nèi)球囊反搏系統(tǒng)僅能增加10%-20%的心輸出量，且其工作必須依賴心臟自身收縮及穩(wěn)定的節(jié)律，不能主動輔助心臟做功。

體外膜肺氧合設(shè)備（ECMO）適用于心衰合并呼吸衰竭、心臟驟停，還可應(yīng)用于心臟術(shù)后低心排綜合征、難治性惡性心律失常、圍生期心肌病、高危PCI、急性右心衰、心臟移植前過渡等。

ECMO治療心衰的原理是：將引血端靜脈插管置入股靜脈，回血端插管置入同側(cè)或?qū)?cè)的股動脈。通過離心泵將靜脈血從體內(nèi)引出，在體外經(jīng)膜式氧合器進(jìn)行氣體交換成為動脈血后回輸入股動脈，從而達(dá)到心臟輔助的功能。

ECMO引出靜脈血，可降低左心室、右心室前負(fù)荷；將血回輸至動脈，可提高平均動脈壓，維持外周循環(huán)。不過，動脈側(cè)回流是平流，存在增加左心室負(fù)荷、增加心肌氧耗的風(fēng)險。同時，ECMO耗材昂貴，一次開機(jī)約5萬元，治療一天費(fèi)用超1萬元。

介入式心臟導(dǎo)管泵（pVAD）是一種通過微創(chuàng)介入方式治療心衰疾病的創(chuàng)新器械，適用于常規(guī)治療效果欠佳的急性心肌炎、合并休克的心肌病、頑固性心衰、AMI所致的心源性休克、高危PCI圍術(shù)期支持等。

據(jù)介紹，介入式心臟導(dǎo)管泵通過不同方式來增加血液流量，增強(qiáng)血液灌注，減少心肌氧耗，實(shí)現(xiàn)心臟輔助。

相比于動脈內(nèi)球囊反搏系統(tǒng)，ECMO可提供4.5升以上流量支持，介入式心臟導(dǎo)管泵可提供2.5升、3.5升、5升等更大流量支持。因此，預(yù)計ECMO與介入式心臟導(dǎo)管泵的應(yīng)用將更為廣泛。

總的來看，人工心臟、ECMO、介入式心臟導(dǎo)管泵是心衰器械領(lǐng)域的三大核心細(xì)分領(lǐng)域，未來將有更大的市場空間及更快的普及速度。

相比于曾經(jīng)爆火的人工心臟和疫情期間大放異彩的ECMO，介入式心臟導(dǎo)管泵還處于發(fā)展初期，且全球范圍內(nèi)僅有Abiomed公司的Impella系列產(chǎn)品獲批。

不過，目前已有多家企業(yè)布局研發(fā)介入式心臟導(dǎo)管泵，且選擇了不同的技術(shù)路線。按照動力裝置的位置不同，介入式心臟導(dǎo)管泵被分為電機(jī)內(nèi)置和電機(jī)外置兩種。

■ 電機(jī)內(nèi)置路線規(guī)?；瘧?yīng)用已獲認(rèn)可

據(jù)介紹，Abiomed公司推出的Impella 2.5、Impella CP、Impella 5.0等型號的經(jīng)典Impella系統(tǒng)采用的是電機(jī)內(nèi)置路線。此類經(jīng)典Impella系統(tǒng)的工作原理是：將葉輪和微型電機(jī)經(jīng)股動脈送至升主動脈；將導(dǎo)管送至左心室，導(dǎo)管的流入口位于左心室流出道，流出口位于升主動脈。導(dǎo)管頭端的微型軸流泵運(yùn)轉(zhuǎn)時，導(dǎo)管將血液從左心室抽吸出，輸送至升主動脈。

圖片來源于Abiomed公司官網(wǎng)

在臨床效果上，經(jīng)典Impella系統(tǒng)通過提供主動前向血流增加心輸出量；通過抽吸左心室血液直接降低左心室壓力和負(fù)荷，減少心室做功，降低心肌氧耗。同時，心輸出量增加及心室壁張力降低，使冠脈血流增加，并改善心肌灌注。

據(jù)介紹，經(jīng)典Impella系統(tǒng)的安全性和有效性已得到臨床驗(yàn)證，目前已累計應(yīng)用超23萬例，且產(chǎn)品獲得了臨床與患者的認(rèn)可。也因此，推出Impella系統(tǒng)的Abiomed公司，市值已超百億美元。

■ 全球最小介入式心臟導(dǎo)管泵有待臨床驗(yàn)證

2014年，Abiomed公司開始研發(fā)采用電機(jī)外置路線的Impella ECP系統(tǒng)。該產(chǎn)品被設(shè)計為全球最小的介入式心臟導(dǎo)管泵，護(hù)套和泵僅約3毫米，峰值流量大于每分鐘3.5升。同時，Impella ECP系統(tǒng)采用體外電機(jī)及自膨式泵頭設(shè)計減小創(chuàng)傷和出血風(fēng)險。

據(jù)介紹，Impella ECP系統(tǒng)的工作原理是：將葉輪置入左心室，電機(jī)放置于股動脈之外（體外），通過柔性傳動軸連接動力裝置及葉輪。設(shè)備工作時，導(dǎo)管將左心室血液抽吸至主動脈，增加心輸出量。

經(jīng)過八年研發(fā)，采用電機(jī)外置路線的Impella ECP系統(tǒng)被FDA授予了“突破性設(shè)備”稱號。不過，其目前還處于研發(fā)階段，具體效果有待臨床驗(yàn)證。另外，雅培曾研發(fā)出電機(jī)外置路線的產(chǎn)品HeartMate PHP。2021年，雅培中止了該產(chǎn)品的試驗(yàn)注冊，原因是：由于程序結(jié)束時葉輪速度降低，產(chǎn)品無法滿足其預(yù)期服務(wù)的患者的需求。因此，在電機(jī)外置路線下，全球暫無一款成熟的介入式心臟導(dǎo)管泵。

由此可見，電機(jī)外置路線的介入式心臟導(dǎo)管泵存在極高的技術(shù)難點(diǎn)。例如，此類產(chǎn)品對柔性傳動軸的要求極高，需要其在距離遠(yuǎn)、有彎曲段的情況下確保能量傳輸；此類產(chǎn)品需要采用可折疊葉輪，以確保葉輪在低轉(zhuǎn)速情況下提供高流量支持。而柔性傳動軸、可折疊葉輪等技術(shù)均存在極高的技術(shù)壁壘。

■ 第三種技術(shù)：TandemHeart系統(tǒng)

除了上述產(chǎn)品外，CardiacAssist Inc公司研發(fā)出了短時體外心室輔助泵：TandemHeart系統(tǒng)。

與Impella產(chǎn)品不同，TandemHeart系統(tǒng)是通過房間隔穿刺術(shù)，將導(dǎo)管放置于左心房，通過離心泵將血液從左心房抽吸出，再回輸至主動脈。在臨床表現(xiàn)上，TandemHeart系統(tǒng)通過抽吸左心房血液減輕左心室的負(fù)荷；通過血液回輸?shù)絼用}達(dá)到循環(huán)輔助作用。

事實(shí)上，TandemHeart系統(tǒng)與ECMO類似，不過ECMO抽吸的是靜脈血，需在體外進(jìn)行氧合才能將血液回輸至動脈；TandemHeart系統(tǒng)抽吸的是左心房的動脈血，可直接將血液回輸至動脈。因此，可以在一定程度上說，TandemHeart系統(tǒng)是簡化版的ECMO。

相比于經(jīng)典Impella產(chǎn)品，TandemHeart系統(tǒng)需要通過房間隔穿刺術(shù)應(yīng)用，操作難度更大，術(shù)后管理要求及抗凝要求均更高，且并發(fā)癥及溶血風(fēng)險也更高。

總的來看，IABP的操作難度及風(fēng)險低，但每分鐘增加的流量較少；ECMO提供每分鐘超4.5升的流量支持，且其在患者體內(nèi)的留置時間為數(shù)天或數(shù)周；Impella產(chǎn)品可提供每分鐘2.5-5升的流量，留置時間為數(shù)天，且術(shù)后管理要求、抗凝要求、并發(fā)癥風(fēng)險均更低；TandemHeart系統(tǒng)可提供3-5升流量，但術(shù)后管理要求、抗凝要求、并發(fā)癥風(fēng)險等均更高。（Impella ECP系統(tǒng)由于缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)，未作討論。）

根據(jù)公開資料整理

介入式心臟導(dǎo)管泵作為微創(chuàng)介入治療心衰的創(chuàng)新器械，市場空間約千億元。

龐大的市場，不僅吸引了通靈仿生、心嶺邁德、心擎醫(yī)療、迪遠(yuǎn)醫(yī)療（晟視科技）、豐凱利醫(yī)療、心恒睿醫(yī)療等多家創(chuàng)新企業(yè)布局，還吸引了紅杉中國、君聯(lián)資本、鼎暉VGC、千驥資本、雅惠投資、泰福資本、元生創(chuàng)投、辰德資本、禮來亞洲基金等知名投資機(jī)構(gòu)押注。

目前，介入式心臟導(dǎo)管泵領(lǐng)域企業(yè)還處于發(fā)展初期，融資輪次主要為A輪、B輪。不過，領(lǐng)域內(nèi)企業(yè)的融資額普遍較高，如心擎醫(yī)療C輪融資近5億元，通靈仿生B輪融資數(shù)億元。

之所以如此，是因?yàn)榻槿胧叫呐K導(dǎo)管泵是技術(shù)密集型產(chǎn)業(yè)，需要投入大量研發(fā)資金。同時，國內(nèi)各企業(yè)大多還處于研發(fā)階段，需要加大研發(fā)投入，才能突破技術(shù)難點(diǎn)，掌握核心技術(shù)。

幸運(yùn)的是，資本市場十分看好介入式心臟導(dǎo)管泵領(lǐng)域，給業(yè)內(nèi)企業(yè)提供了真金白銀進(jìn)行支持。而通靈仿生、心嶺邁德、心擎醫(yī)療、迪遠(yuǎn)醫(yī)療、豐凱利醫(yī)療、心恒睿醫(yī)療等國產(chǎn)企業(yè)也通過加大研發(fā)投入，推動國產(chǎn)介入式心臟導(dǎo)管泵的進(jìn)展。

根據(jù)公開資料，國內(nèi)介入式心臟導(dǎo)管泵企業(yè)中，通靈仿生、心嶺邁德等企業(yè)采用的是經(jīng)典的、經(jīng)過驗(yàn)證的電機(jī)內(nèi)置路線；心擎醫(yī)療、豐凱利醫(yī)療等企業(yè)采用的是創(chuàng)新的、有待臨床驗(yàn)證的電機(jī)外置路線。

盡管技術(shù)路線不同，但各企業(yè)的進(jìn)展均極為迅速。例如，通靈仿生已完成動物實(shí)驗(yàn)和型式檢驗(yàn)，即將開展臨床試驗(yàn)；心嶺邁德、心擎醫(yī)療、迪遠(yuǎn)醫(yī)療均已成功開展動物實(shí)驗(yàn)；豐凱利醫(yī)療自主研發(fā)的SynFlow3.0已于2022年8月25完成首例植入，成功輔助高危復(fù)雜 PCI手術(shù)；心恒睿醫(yī)療自主研發(fā)的D-OmniHeart已于2022年8月19日完成全國首例植入，成功救治一名危重終末期心衰患者。

基于各企業(yè)的迅速進(jìn)展，預(yù)計國產(chǎn)介入式心臟導(dǎo)管泵將在三年內(nèi)獲批應(yīng)用。

在介入式心臟導(dǎo)管泵領(lǐng)域，無論是電機(jī)內(nèi)置路線還是電機(jī)外置路線，阻礙行業(yè)發(fā)展的最大困難均是技術(shù)壁壘。

例如，電機(jī)內(nèi)置技術(shù)路線的介入式心臟導(dǎo)管泵，最需解決的是微型電機(jī)技術(shù)。微型電機(jī)需要植入患者體內(nèi)，對尺寸、功率、材料選擇等有極高要求。

電機(jī)外置技術(shù)路線的介入式心臟導(dǎo)管泵，對電機(jī)無特殊要求，不過其需要解決柔性傳動軸、可折疊葉輪等技術(shù)難題。

柔性傳動軸需要在遠(yuǎn)距離、有彎曲段的情況下，確保能量傳輸?shù)男?；可折疊葉輪則需在一定尺寸的情況下，確保其能夠在體內(nèi)展開，并穩(wěn)定地進(jìn)行工作。

除此外，各企業(yè)還需考慮產(chǎn)品結(jié)構(gòu)設(shè)計、凝血和溶血風(fēng)險、并發(fā)癥風(fēng)險、術(shù)后管理要求等問題。

醫(yī)療器械的研發(fā)步步風(fēng)險，需要企業(yè)小心謹(jǐn)慎。尤其是介入式心臟導(dǎo)管泵作為三類醫(yī)療器械，其安全性、可靠性的要求更高。

盡管行業(yè)內(nèi)企業(yè)的產(chǎn)品推進(jìn)速度極快，研發(fā)進(jìn)度極為順利，但介入式心臟導(dǎo)管泵從理論到實(shí)踐，從樣機(jī)到產(chǎn)品，從動物實(shí)驗(yàn)到臨床應(yīng)用，期間還有許多工作需要完成，還有許多困難需要克服。