以下文章來(lái)源于：深藍(lán)觀
吳妮 | 撰文
王晨 | 編輯
2023年2月，醫(yī)保個(gè)人賬戶改革在全國(guó)鋪開，一群武漢退休職工，走上了街頭抗議。
頂層設(shè)計(jì)是這樣思考的：改革之前，醫(yī)保分為個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌賬戶，原本個(gè)人繳費(fèi)和單位繳費(fèi)的30%都會(huì)進(jìn)入個(gè)人賬戶里。但個(gè)人賬戶里的醫(yī)保繳費(fèi)，全國(guó)趴在個(gè)人賬戶上的累計(jì)結(jié)存已達(dá)萬(wàn)億——對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)基金來(lái)說(shuō)，是極大的浪費(fèi)。
改革后，個(gè)人繳費(fèi)的30%保留在個(gè)人賬戶，單位繳費(fèi)的30%需要全部進(jìn)入統(tǒng)籌賬戶——多出來(lái)的統(tǒng)籌賬戶，增加了普通門診的報(bào)銷費(fèi)用，這對(duì)年齡大、慢病多的退休人群是利好。
但在武漢一些退休職工看來(lái)，每月劃入個(gè)人賬戶的錢在他們眼中不是保險(xiǎn)金，而是退休金的一部分，這筆錢現(xiàn)在被“剝奪”了。
比起北京、廣東和江蘇，醫(yī)保個(gè)人賬戶累計(jì)結(jié)存超過(guò)千億的“大戶”，湖北省個(gè)人賬戶結(jié)存超過(guò)400億，全國(guó)第八位——如果這筆錢的一半進(jìn)入門診統(tǒng)籌基金，也會(huì)多出整個(gè)湖北省2百億可供群眾門診報(bào)銷的費(fèi)用。
但從賬面來(lái)看，以前武漢市個(gè)人賬戶的計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)是繳費(fèi)基數(shù)的4.8%-5.1%，現(xiàn)在年度養(yǎng)老金平均水平的2.5%，少了一大半。一位60歲武漢退休人員說(shuō)，原本每個(gè)月有260.93，現(xiàn)在只有83塊。
個(gè)人賬戶里的余額少了肉眼可見(jiàn)，看病住院需要的少花出去的錢，在眼前看不到、摸不著。
一位退休職工表示，其看門診幾率很小，習(xí)慣在藥店買藥，可以直接用個(gè)人賬戶支付，既方便又不用自掏腰包。改革后，就醫(yī)方式不得不改變，藥店能解決的問(wèn)題需要到門診。一來(lái)是對(duì)老人來(lái)說(shuō)不方便，更重要的是要額外支付掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)等自費(fèi)部分，起付線以下的部分還要再掏腰包。
這讓政策制定者感到尷尬。
武漢醫(yī)保局對(duì)此回應(yīng)，改革后，從當(dāng)期看，大部分參保職工的個(gè)人賬戶劃入會(huì)減少；從長(zhǎng)期看，所有參保職工都增加了此前沒(méi)有的普通門診待遇，特別是患病群眾和老年人受益更多。
道理大家都明白：繳費(fèi)轉(zhuǎn)移的背后，實(shí)際上是從自我保障到互助共濟(jì)的轉(zhuǎn)變，是一種提高醫(yī)療保障水平的待遇置換。國(guó)家衛(wèi)健委統(tǒng)計(jì)，2021年，醫(yī)院次均門診費(fèi)為329.2元。個(gè)人賬戶人均結(jié)余，能滿足每人10次的門診支出。
但門診報(bào)銷的“利好”是發(fā)生在醫(yī)院場(chǎng)景中，一個(gè)患者進(jìn)入門診系統(tǒng)，幾乎醫(yī)院的常規(guī)操作，尤其是對(duì)于首診患者，掛號(hào)、檢查等全套就醫(yī)流程，以及收費(fèi)的多樣性，耗費(fèi)的時(shí)間，比起去藥店買藥這種簡(jiǎn)單的就醫(yī)流程和花費(fèi)，難免讓老百姓望而生畏。
這場(chǎng)改革，本來(lái)讓沉淀在個(gè)人賬戶基金里的不流動(dòng)的資金，進(jìn)入共濟(jì)基金大池子，提高百姓就醫(yī)保障，是百分百的好事但一度讓人質(zhì)疑，背后最關(guān)鍵的問(wèn)題是：這不僅是一種醫(yī)?；鸬母母?，而是包含醫(yī)療系統(tǒng)在內(nèi)的系統(tǒng)性改革。
-01-個(gè)人賬戶：時(shí)代的不完美產(chǎn)物
自1998年設(shè)立醫(yī)保個(gè)人賬戶，長(zhǎng)達(dá)25年里，個(gè)人賬戶都靜靜躺在醫(yī)?？ɡ?，用于支付參保人在門診醫(yī)療費(fèi)用。由于完全歸個(gè)人所有和支配，個(gè)人賬戶在性質(zhì)上屬于參保者的個(gè)人權(quán)益。
這筆積累資金可觀、可靠。2021年末，我國(guó)職工醫(yī)保的參保人數(shù)為35431萬(wàn)人，當(dāng)年個(gè)人賬戶結(jié)余資金達(dá)到了1713.61億元，經(jīng)年累計(jì)結(jié)余資金達(dá)到了11753.98億元，人均累計(jì)結(jié)余達(dá)到3358元。衛(wèi)健委統(tǒng)計(jì)，2021年，醫(yī)院次均門診費(fèi)為329.2元。個(gè)人賬戶人均結(jié)余，能滿足每人10次的門診支出。
可惜，個(gè)人賬戶結(jié)余沒(méi)有得到很好的利用。個(gè)人賬戶人均結(jié)余按年齡呈倒 Ｖ 型分布，兩極分化很嚴(yán)重。80%以上的個(gè)人賬戶沉淀資金趴在職員工尤其是年輕職工個(gè)人賬戶中，形成嚴(yán)重資金沉淀現(xiàn)象。老年人和慢性病患者門診醫(yī)療支出高，個(gè)人賬戶保障不足。出現(xiàn)“需要的人用不了，不需要的人大量結(jié)余”的局面。
而門診保障不足帶來(lái)不少弊端。
中國(guó)勞動(dòng)和社會(huì)保障科學(xué)研究院醫(yī)保研究室主任王宗凡表示，過(guò)去在門診保障不足的情況下，很多合理的門診需求不能得到正常釋放。因?yàn)殚T診不能報(bào)銷，在個(gè)人賬戶的余額用完后，一些患者在患病初期會(huì)抑制必要的門診需求，最后小病拖成大病。還有一種情況，患者為了獲得醫(yī)保報(bào)銷，本來(lái)可以門診治療的，卻要求住院治療，花更多的醫(yī)療費(fèi)用，帶來(lái)不必要的醫(yī)保基金浪費(fèi)。
此外，參保人在個(gè)人賬戶資金積累過(guò)度的情況下，極易出現(xiàn)刷醫(yī)保卡購(gòu)買日用品、保健品等非醫(yī)療用品的欺詐騙保行為。
這一局面的出現(xiàn)在所難免，因?yàn)閭€(gè)人賬戶生來(lái)就不完美。個(gè)人賬戶有醫(yī)療保險(xiǎn)基金之名，實(shí)際完全歸個(gè)人所有和支配，屬于參保者的個(gè)人權(quán)益，所以對(duì)參保人約束作用有限。沒(méi)有統(tǒng)籌使用之實(shí)，意味著個(gè)人賬戶不能發(fā)揮社會(huì)保險(xiǎn)互助共濟(jì)的作用。
那為什么還要設(shè)立個(gè)人賬戶制度呢？
原來(lái)的勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療制度，是不用個(gè)人繳費(fèi)的。1998年，我國(guó)開始轉(zhuǎn)向職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，個(gè)人需要承擔(dān)一部分繳費(fèi)責(zé)任。從不繳費(fèi)到繳費(fèi)，利益出現(xiàn)調(diào)整，是一個(gè)跨度比較大的改革舉措。
王宗凡表示，當(dāng)時(shí)建立個(gè)人賬戶，其中一個(gè)重要原因是為了吸引和激勵(lì)職工接受這種新的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。有了個(gè)人賬戶，個(gè)人繳費(fèi)和30%的單位繳費(fèi)都會(huì)進(jìn)入個(gè)人賬戶里。也就是說(shuō)，職工盡了繳費(fèi)的責(zé)任，但還是個(gè)人在使用，在很大程度上減少了改革阻力。
二十年后，作為過(guò)渡手段的個(gè)人賬戶已經(jīng)完成歷史使命。隨著社會(huì)對(duì)醫(yī)療保障的需求提高，籌資水平穩(wěn)定的情況下，從個(gè)人賬戶入手進(jìn)行待遇置換也理所應(yīng)當(dāng)。
-02-待遇置換的得與失
個(gè)人賬戶不行，統(tǒng)籌賬戶又好在哪里？
個(gè)人賬戶是把錢交上去，然后再原原本本的回到自己的口袋里。而統(tǒng)籌賬戶是集全社會(huì)之力，將全體參保人繳納的保險(xiǎn)費(fèi)形成一個(gè)基金池。資金匯聚越多，承擔(dān)和化解疾病的能力就越強(qiáng)。因此，門診統(tǒng)籌基金有能力將之前不報(bào)銷的門診常見(jiàn)病、多發(fā)病門診醫(yī)療費(fèi)納入支付范圍。
而且以報(bào)銷為支付方式的門診統(tǒng)籌基金，能夠?qū)崿F(xiàn)讓健康的人幫助生病的人、年輕的人幫助年老的人、收入相對(duì)高的人幫助收入相對(duì)低的人，體現(xiàn)了社會(huì)保障的再分配功能。
罹患慢病的參保職工是最大的受益群體之一，他們獲益遠(yuǎn)超個(gè)人賬戶減計(jì)額，往往是減計(jì)數(shù)百元、報(bào)銷千余元甚至數(shù)千元。2022年，全國(guó)職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇惠及11.8億就診人次，參保人政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例在50%左右。
總的來(lái)說(shuō)，損失個(gè)人賬戶的部分資金，換來(lái)的是穩(wěn)定、可靠、持續(xù)的門診統(tǒng)籌的保障。“個(gè)人賬戶不是社會(huì)保險(xiǎn)制度該有的形態(tài)，社會(huì)保險(xiǎn)的本意就是互助共濟(jì)、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，個(gè)人賬戶沒(méi)有這個(gè)功能。將個(gè)人賬戶置換成有互助共濟(jì)功能的門診統(tǒng)籌是職工醫(yī)保制度進(jìn)一步改革的必然趨勢(shì)。目前對(duì)個(gè)人賬戶的改革已經(jīng)向前走了一步?！蓖踝诜舱f(shuō)到。
同樣為了提高大眾接受度，本次改革中，進(jìn)一步拓展了個(gè)人賬戶的使用自由度。
改革后，個(gè)人賬戶家庭“小共濟(jì)”，身體健康、生病少的職工醫(yī)保參保人可以把本人的個(gè)人賬戶與家庭成員關(guān)聯(lián)，支付子女、老人的就醫(yī)購(gòu)藥費(fèi)用。
除了支付在定點(diǎn)就醫(yī)機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用后，個(gè)人賬戶還可以用于支付在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保等的個(gè)人繳費(fèi)。
-03-
艱難的過(guò)渡：從個(gè)人賬戶改革到門診保障改革
作為從公費(fèi)醫(yī)療制度到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度過(guò)渡的產(chǎn)物，個(gè)人賬戶制度本可以早些被取締。
但直到2020年門診保障改革才開始推進(jìn)。2021年4月，國(guó)務(wù)院發(fā)布具體指導(dǎo)意見(jiàn)，要求各省2021年12月底前出臺(tái)實(shí)施辦法，從省落地地市還有三年過(guò)渡期。
雖然門診共濟(jì)保障機(jī)制改革態(tài)度堅(jiān)決，但落地是漸進(jìn)的。因?yàn)椴粌H各級(jí)政府需要時(shí)間，社會(huì)大眾也需要時(shí)間。
王宗凡表示，盡管我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)建立二十多年，但社會(huì)大眾的保險(xiǎn)意識(shí)依然是責(zé)權(quán)分離的。參保人只希望能夠享受更好的醫(yī)療保障待遇，但卻不太愿意承擔(dān)相應(yīng)的繳費(fèi)業(yè)務(wù)。
長(zhǎng)久以來(lái)，尤其是對(duì)于退休職工，個(gè)人賬戶的錢已經(jīng)變成“退休金”的一部分。因此改革政策的宣傳解釋變得尤其重要，尤其是對(duì)于門診支出較高的老年人和慢性病人，要改變他們對(duì)保險(xiǎn)的觀念，讓他們理解減少個(gè)人賬戶劃入并將其用之于建立門診統(tǒng)籌是一種待遇保障方式的置換，而且門診統(tǒng)籌的保障方式能夠更好地化解不確定的門診費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，并非剝奪既得利益。
從政策落地的角度，醫(yī)保基金的改革只是第一步，被激活的萬(wàn)億基金如何使用才能效率最大化？醫(yī)療系統(tǒng)的改革，需要參與其中。這是一個(gè)系統(tǒng)性的改革，王宗凡認(rèn)為要盡量減少制度運(yùn)行帶給老百姓的不便和不滿，比如在方便參保人購(gòu)藥方面，仍有優(yōu)化空間，比如增加更多的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和零售藥店以便人民群眾就近就醫(yī)購(gòu)藥，提供快捷的從醫(yī)療機(jī)構(gòu)到藥店的處方流轉(zhuǎn)服務(wù)等。
對(duì)于武漢退休人員的一個(gè)疑問(wèn)，“以后買藥只能跑門診”的為難，醫(yī)保部門做出了相應(yīng)的舉措：支持患者持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥，報(bào)銷待遇與在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診同等。
其次，醫(yī)保局表示將探索把符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍，并推進(jìn)電子處方流轉(zhuǎn)。如果電子處方在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、藥流轉(zhuǎn)順暢，患者院外購(gòu)藥就不需要每次去醫(yī)院?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院在復(fù)診方面的作用加強(qiáng)，由藥店送貨上門。
只有當(dāng)改革的利好，能夠順暢地體現(xiàn)到群眾就醫(yī)場(chǎng)景中、萬(wàn)億基金能高效參與到醫(yī)保支付場(chǎng)景中時(shí)，每個(gè)月少一百多塊的憤怒，才會(huì)被消解。
