“制藥企業(yè)與華爾街都低估了細胞療法所需的醫(yī)療保健基礎設施的瓶頸程度”。有華爾街分析師發(fā)出警告，未來十年內，這一瓶頸可能就會出現(xiàn)。
盡管有著高價以及產能問題的限制，但并不妨礙CAR-T療法市場規(guī)模水漲船高，已上市產品躋身重磅炸彈陣營。
以2022年為例，全球CAR-T市場規(guī)模接近27億美元，其中吉利德的Yescarta全年營收11.6億美元，成為首款年銷售額超過10億美元的CAR-T療法。
而強生與傳奇合作的BCMA CAR-T療法Carvykti，上市以來增長亮眼。2023年三季度Carvykti銷售額1.52億美元。這已經超過去年全年的銷售額。強生更是預計，2027年Carvykti銷售額將達到約45億美元。
而關于CAR-T療法十年后的市場規(guī)模，已經有研究機構看到885.2億美元左右。
如此巨大的市場潛力，令所有人振奮不已。
然而，從現(xiàn)實考驗出發(fā)，CAR-T賽道的資源爭奪也將愈發(fā)激烈。
根據Leerink Partners分析師Daina Graybosch預測，由于異地治療的局限性、以及醫(yī)院基礎設施的限制，可能無法支持CAR-T療法的積極增長預測。
此前，在獲批上市的CAR-T藥物越來越多、新增患者較少的情況下，存量患者群體規(guī)模有限，這也讓市場更多關注的是，CAR-T療效與適應癥的爭奪，以及安全性挑戰(zhàn)。
如今，為了實現(xiàn)預期中的近千億美元規(guī)模，藥企與市場或許要正視另一現(xiàn)實考驗了。
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不夠用的治療中心
2023年8月，吉利徳的Kite Pharma細胞治療部門正在接受一項業(yè)務審查，這將導致該組織約7%的員工裁員。
“我們做出了艱難的決定，但我們相信這些變化將有助于公司實現(xiàn)更可持續(xù)的增長，并使我們能夠接觸到更多的患者?！?/span>
Kite裁員的核心背景，或許是CD19 CAR-T產品Yescarta增長不及預期。
2023年三季度，盡管Yescarta銷售額高達3.91億美元，但卻比分析師的預期低6%。
要知道，2022年4月，Yescarta用于二線治療大B細胞淋巴瘤（LBCL）正式獲批，使其成為全球首款且唯一獲得FDA批準作為LBCL二線療法的CAR-T療法。市場預期，新適應癥會使其治療人群增加一倍以上。
但一年后的商業(yè)化結果，卻是不如人意。
關于，Kite的全球商業(yè)主管Warner Biddle表示，“其中很大一部分歸結為美國醫(yī)療保健系統(tǒng)的結構方式——它相當分散。”
Biddle解釋，超過一半的LBCL患者是在社區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)中開始接受治療，這使得許多人陷入困境。
所謂困境是指，并不是每一家醫(yī)院，都有細胞治療中心。因為CAR-T療法與傳統(tǒng)治療手段完全不同，需要搭配相應的硬件和“軟件”。
比如，需要更為專業(yè)的護理人員，不僅能夠掌握藥物回輸?shù)囊I，更要熟練的掌握CAR-T的作用、副作用及并發(fā)癥護理方式，這樣才能更好地照顧病人。但這些投入并不菲，因此只有少數(shù)醫(yī)院才有這些配置。
正常情況下，患者會在當?shù)厣鐓^(qū)腫瘤科醫(yī)生的建議下，轉診到這些專業(yè)機構接受治療。但問題是，日常便利方面的挑戰(zhàn)、缺乏醫(yī)學認知和替代療法的可及性，會使一部分患者無法轉診、從CAR-T中受益。
事實上，即使沒有轉診障礙，支持CAR-T療法的醫(yī)療基礎設施也不足以治療那么多患者。
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消除問題的路徑
按照一些分析師對強生與傳奇生物、BMS和吉利徳的BCMA CAR-T預估，到2027年-2028年左右，這些產品每季度可以治療約2200名美國患者。
但在去年10月的一份報告中，Graybosch的團隊認為，醫(yī)療基礎設施可能會將數(shù)字限制在大約1500名患者。
這意味著，如果要實現(xiàn)樂觀者的預期，現(xiàn)有的CAR-T治療中心以及提供CAR-T設施的廠商，都需要在目前增長趨勢的基礎上，將CAR-T處理能力提高125%。
但是，根據Graybosch的采訪的五家主要治療中心，現(xiàn)實情況卻是，Graybosch在8月采訪的五家主要治療中心中，只有一家計劃將細胞療法的容量提高60%-70%，其他治療中心則僅能實現(xiàn)20%-40%的增長預期。
CAR-T療法的復雜性，意味著擴大規(guī)模將是醫(yī)療機構的一項艱巨任務。
首先需要解決的問題，就是需要更多的病床來容納住院患者——無論是治療本身還是管理副作用。要知道，CAR-T療法通常有各種副作用，需要額外的用品和護理，以及更長的住院時間。通常，接受CAR-T細胞治療的患者的風險/恢復期約為2-3個月。期間，還要評估患者的副作用和治療反應。
而這不僅對患者及其家屬提出了挑戰(zhàn)，也對醫(yī)院的基礎設施、人力資源提出了更高的要求。即要有充足的病床、醫(yī)生、護士資源來為選擇CAR-T治療的患者服務。目前，很多患者仍然需要排隊等待獲得CAR-T治療的機會。
對此，賓夕法尼亞大學醫(yī)學院細胞治療和移植主任David Porter表示，美國各地的醫(yī)院已經人滿為患，急診室擠滿了人——如果CAR-T成為主流的治療方法，它只會增加醫(yī)院的負擔。
換句話說，一切都必須共同成長，包括住院空間、門診空間和所有支持服務。
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需要更多的時間
現(xiàn)有治療中心的顯著擴張和新設施的增加，對于實現(xiàn)CAR-T療法的廣闊前景無疑是十分必要的。
除了當下資源緊缺的問題，大型醫(yī)院有限的細胞治療能力還可能并不僅僅用于CAR-T療法的商業(yè)化，而是還要用于科研。這意味著，在頂級醫(yī)療學術中心，已上市的CAR-T療法還要與內部研究，共同爭奪有限的資源。
當然，無論是藥企還是醫(yī)療機構，都在解決基礎設施瓶頸問題。
醫(yī)療機構方面，梅奧診所不久前公布了一項耗資50億美元、為期六年的計劃，以升級其位于明尼蘇達州羅切斯特的旗艦院區(qū)。
其他治療中心也正努力尋找在門診環(huán)境中提供CAR-T治療的方法，以此騰出床位和其他資源。
2023年，MD安德森癌癥中心接受CAR-T治療的患者數(shù)量比2022年翻了一番。不過，它并不太擔心沒有足夠的CAR-T治療能力。
目前，該中心也并不打算為CAR-T增加更多床位，而是專注于提高門診護理管理效率。去年，MD安德森去在休斯頓地區(qū)開設了一個門診CAR-T部門；Penn Med與一家附屬的社區(qū)醫(yī)院建立了一項計劃，在門診環(huán)境中提供 CAR-T治療。
門診給藥在解決資源緊張問題方面“有很大幫助”，但并不能解決所有問題。根據疾病和產品的不同，30%至70%的門診CAR-T療法患者最終將因嚴重反應而入院。這也是為什么賓夕法尼亞大學和MD安德森門診項目位于主要中心附近的原因。
藥企方面，則更多是如前文所說，正在研究具有快速生產周轉能力的CAR-T，或是可以在患者體內產生CAR-T細胞的療法。
這可能會將CAR-T治療程序減少一個月。但問題是，這些療法將更多是幫助制造業(yè)提高產量和盈利能力，而不是減輕醫(yī)院負擔。
回到醫(yī)院層面來說，盡管許多醫(yī)院正在努力提高容量，但這種情況不會很快得到解決。物理空間及資金問題還在其次，難點在于，CAR-T治療流程的復雜性，以及相關潛在副作用治療，在CAR-T治療的整個過程中，就需要十幾種不同專業(yè)的人員參與。
除了治療腫瘤科醫(yī)生，還要有一名單獨的移植醫(yī)生負責監(jiān)督實際給予治療的過程。工作人員還要確保治療名額、安排治療、收集細胞、進行實驗室評估、與保險或藥品制造商溝通、提供住房和其他社會服務，以及按照FDA的要求報告數(shù)據；如果患者出現(xiàn)嚴重的副作用，急診科可能還要介入。因此協(xié)調員也是必要的，以幫助指導患者完成整個過程。
整個醫(yī)療基礎設施、專業(yè)人員的培訓、護理流程的不斷打磨，都是需要時間的。
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總結
自FDA批準第一款CAR-T至今不過7年時間，CAR-T仍然年輕，且發(fā)展非?？焖?。未來，隨著技術的發(fā)展、需求的增加，治療方式也可能會發(fā)生變化。
這也意味著，當下CAR-T面臨的所有問題都是可以在長期實踐摸索中解決的。
灰犀牛事件的發(fā)生是有預兆的，就像一只在遠處跑來的灰色犀牛，我們早已看見它，但因為它的行動緩慢，所以不以為意。直到這只灰色犀牛來到我們的眼前，再也避無可避。
因此，立足當下，如何突破技術之外的瓶頸，實現(xiàn)CAR-T的放量增長，是所有入局者需要思考與解決的事情。
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